Intakeformulier Jongerencoaching

Heb je een afspraak gemaakt? Vul dan hieronder je persoonlijke gegevens in en beantwoord een aantal vragen. Het zijn veel vragen, maar jouw antwoorden zorgen voor een duidelijk beeld en een goede start! Dit formulier wordt alleen naar mij doorgestuurd, ik ga uiteraard zorgvuldig met jouw gegevens om.

Je persoonlijke gegevens

Naam
Naam
Voornaam
Achternaam
Straat + huisnummer
Vul de naam van je huisarts of de praktijk in
Straat, huisnummer en plaats
Denk hierbij aan je ouders, broers/zussen, stiefouders stiefbroers-zussen, verzorgers
Studeer je of werk je?
Welke opleiding volg je? Hoeveelste jaars ben je? Wat vind je van je opleiding? Volg je geen opleiding? Omschrijf dan je werksituatie: heb je wel werk of geen werk? waar werk je en als wat? Wat vind je van je huidige werk?
Hoe besteed jij je vrije tijd? (hobby's, sport, muziek). Omschrijf kort hoe je sociale leven eruit ziet (vrienden, vriendinnen, relatie)

Waar wil je aan werken?

Omschrijf hier je klachten, het probleem, je vraag, de reden waarom je besluit in coaching te gaan.
Is er bijvoorbeeld recentelijk iets gebeurd of veranderd waardoor je er nu iets aan wilt doen?

Zo deed ik het tot nu toe

Zo ja, wat heeft deze eerdere behandeling opgeleverd?
Zo ja, wat is de diagnose en door wie is deze gesteld?

Ik wil het anders